Studio Medico Thuya Dott. Andrea Benedetto
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I DISTURBI ALIMENTARI : QUANDO IL CIBO E' UNA PRIGIONE

  I disturbi alimentari: quando il cibo è una prigione   I Disturbi del Comportamento Alimentare, nelle varie espressioni che li differenziano, costituiscono la patologia più diffusa nella società occidentale dell'ultimo ventennio. Alcune statistiche, come quella della Sisdca, Società italiana per lo studio dei disturbi del comportamento alimentare, rilevano che circa il 5-6% della popolazione femminile, in età compresa tra i 12 e i 25 anni, soffre di un alterato e patologico rapporto con l'alimentazione e il corpo. Tale percentuale si eleva al 10% se si considerano anche i disturbi parziali, vale a dire quelle situazioni non ancora francamente patologiche, ma che possono rappresentare un campanello d'allarme per la possibile evoluzione nella malattia.   L'attuale sistema classificativo del DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) li definisce come Disturbi persistenti del comportamento alimentare o comportamenti finalizzati al controllo del peso che danneggiano la salute fisica o il funzionamento psicologico e che non sono secondari a nessuna condizione medica o psichiatrica conosciuta e li divide  in tre categorie principali: 1. anoressia nervosa, 2. bulimia nervosa. 3. disturbi dell'alimentazione non altrimenti specificati (EDNOS), che sono comunque clinicamente significativi. (American Psychiatric Association (1994). Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM-IV). Tr. it. Masson, Milano 1996) La caratteristica specifica dell'anoressia nervosa è la severa perdita di peso, dovuto alla dieta ferrea e fortemente ipocalorica, che può determinare dei gravi rischi per la salute. Alcuni pazienti, per perdere peso, eseguono un'attività fisica strenua ed eccessiva; altri perdono il controllo dell'alimentazione ed effettuano abbuffate (assunzione di grandi quantità di cibo con perdita di controllo ricorrenti), seguite da digiuno e/o da una dieta ferrea. Un sottogruppo adotta altre forme, non salutari, di controllo del peso, come l'uso inappropriato di lassativi o di diuretici, assunti in quantità abnormi. I sintomi psicologici che si riducono e/o scompaiono con la normalizzazione ponderale, sono la depressione, il deficit di concentrazione, la perdita dell'interesse sessuale, l'ossessività, la propensione al perfezionismo, la difficoltà a mantenere relazioni sociali e familiari e l'isolamento sociale. (Dalle Grave R., "Terapia cognitivo comportamentale dei disturbi dell'alimentazione". Positive Press, Verona - 1999). Nella bulimia nervosa i tentativi di perdere peso sono ostacolati da frequenti episodi di abbuffate:il peso, quindi, rimane, in genere, nella norma o, lievemente al di sopra o al di sotto. Abitualmente alle abbuffate seguono comportamenti eliminativi, quali il vomito auto-indotto, e/o l'uso inadatto ed eccessivo di lassativi e di diuretici. Un gruppo di pazienti compensa le abbuffate con il digiuno e l'esercizio fisico eccessivo.  In molti casi, sono presenti sintomi di depressione legata a bassa autostima, senso di vergogna, di colpa e di ansia connessa ad un'intolleranza emozionale; come nell'anoressia nervosa, un sottogruppo di pazienti abusa di sostanze ed ha comportamenti autolesionistici  (Dalle Grave R. (1998). Alle mie pazienti dico. Ed. Positive press: Verona).  I disturbi dell'alimentazione non altrimenti specificati (EDNOS) in genere ricalcano le caratteristiche cliniche o dell'anoressia nervosa o della bulimia nervosa, ma non soddisfano tutti i criteri diagnostici richiesti. Gli EDNOS sono spesso seri e di lunga durata e, solitamente, riproducono l'anoressia nervosa o la bulimia nervosa o un quadro clinico misto tra i due disturbi principali. Ad esempio: un soggetto con tutte le caratteristiche dell'anoressia nervosa, ma con un peso che rientra nella norma; un altro con tutte le caratteristiche della bulimia nervosa, ma con un numero di abbuffate o di comportamenti di compenso inferiori a due la settimana negli ultimi tre mesi; un soggetto  che ripetutamente mastica e sputa, senza deglutirle, grandi quantità di cibo (spitting). Alcuni casi sono definiti " misti?, perché combinano caratteristiche composite dell'anoressia nervosa e della bulimia nervosa. (un individuo che segue una dieta ferrea, fa attività fisica, ha abbuffate occasionali ed è lievemente sottopeso). Una categoria che si sta distinguendo all'interno degli EDNOS, è il disturbo da alimentazione incontrollata (DAI), o in inglese Binge Eating Disorder (BED). I pazienti affetti da BED si differenziano dagli altri EDNOS in quanto non adottano, regolarmente, comportamenti di compenso, non seguono una dieta e mostrano un'alimentazione caotica con un elevato introito di cibo sia ai pasti che fuori pasto, anche, al di fuori delle abbuffate: ciò chiarisce perché, nella maggior parte dei casi, sia presente una condizione di soprappeso o di obesità. Recenti ricerche hanno evidenziato che sussiste una migrazione dei disturbi dell'alimentazione da una categoria diagnostica all'altra (ad esempio, una persona può presentare un disturbo dell'alimentazione con le caratteristiche cliniche dell'anoressia nervosa in adolescenza, che, nella prima età adulta, si trasforma in un disturbo che soddisfa i criteri diagnostici della bulimia nervosa o quelli del disturbo dell'alimentazione EDNOS) e che tutte queste tre categorie condividono la stessa psicopatologia, definita "specifica centrale?, consistente nell'eccessiva importanza attribuita all'alimentazione, al peso, alle forme corporee e al loro controllo nella valutazione di sé. (Dalle Grave R. Una nuova terapia cognitivo comportamentale transdiagnostica dei disturbi dell'alimentazione. Emozioni e Cibo 2003) Le persone affette da DCA (disturbo del comportamento alimentare) giudicano il loro valore largamente, e in alcuni casi esclusivamente, in termini di alimentazione, peso, forma del corpo e loro controllo, diversamente dalla maggior parte degli individui, che si valuta sulla base della percezione delle prestazioni eseguite in vari settori della propria vita (ad esempio,le prestazioni scolastiche, lavorative, sportive, la qualità delle relazioni interpersonali ecc.). La manifestazione più diffusa è l'estrema preoccupazione per il peso. Le persone affette da DCA presentano paura nei confronti del peso e adottano comportamenti inadeguati: si pesano frequentemente e sono preoccupate per le minime variazioni di peso o evitano di pesarsi per il timore di essere aumentate. Un'altra caratteristica è la preoccupazione per la forma del corpo che spiega i continui comportamenti di check (controllo) sul proprio fisico ( esaminare parti del corpo allo specchio, prendere in mano le pieghe del grasso, misurare parti del corpo, confrontarlo con quello di altre persone, chiedere rassicurazione ad altri). Un sottogruppo di pazienti presenta una svalutazione nei confronti del proprio corpo che si esprime attraverso comportamenti di evitamento (evitare di guardare il proprio corpo o di esporre parti del corpo alla vista degli altri, indossare indumenti ampi e di colore scuro per nascondere il fisico). Altre espressioni sono i comportamenti diretti a cambiare il bilancio energetico, come, ad esempio: regole dietetiche estreme e rigide, attività fisica eccessiva e reiterata, vomito auto-indotto e uso improprio di lassativi e diuretici.  In alcuni pazienti si evidenzia, solo, un'eccessiva valutazione del controllo dell'alimentazione che determina l'utilizzo di regole dietetiche rigide ed estreme e comportamenti di controllo dell'alimentazione (pesare ripetutamente il cibo, cibarsi lentamente, controllare quello che mangiano gli altri, contare le calorie, ecc.). (Dalle Grave, R. Terapia cognitivo-comportamentale ambulatoriale dei disturbi dell'alimentazione. Verona: Positive Press.- 2003) I disturbi dell'alimentazione (soprattutto di lunga durata) sono considerati affezioni mentali e comportamentali con una significativa morbilità medica e psichiatrica, che, spesso, rendono necessaria un'associazione farmacologica che permetta di controllare, oltre alla sintomatologia specifica, anche le rilevanti alterazioni della personalità. Quali sono le cause dei disturbi alimentari? Ricerche scientifiche hanno evidenziato che l'insorgenza di un disturbo alimentare è legata ad una concomitanza di fattori che interagiscono tra loro: la predisposizione genetica, i fattori socioambientali e individuali. ( Garner e Garfinkel, 1980; Garner, Garfinkel e Bemis, 1982; Fichter, 1990; Bauer, 1998)  I vari fattori di rischio socioambientali si diversificano in natura e in specificità. In primis, la cultura occidentale propone modelli estremi, idealizzando la magrezza eccessiva nelle ragazze e la muscolosità innaturale nel sesso maschile e penalizzando fortemente la condizione di sovrappeso e obesità; al contempo, incoraggia abitudini insalubri, indotte dall'industria alimentare che propone sempre nuovi alimenti palatabili ( buoni perchè ricchi di grassi e zuccheri).  Agenti di rischio sociofamiliare sono le esperienze avverse occorse nell'infanzia e osservabili anche in altri disturbi mentali (es. problemi relazionali con i familiari, patologie psichiatriche, alcolismo e tossicodipendenza dei genitori, abuso sessuale). Altri fattori, specifici e unici per i disturbi dell'alimentazione, sono: l'obesità nell'infanzia, i disturbi alimentari nei genitori e il condizionamento degli ambienti che sensibilizzano l'individuo nei confronti del suo peso e delle sue forme corporee ed incoraggiano la dieta e la ricerca della magrezza (moda, sport agonistico e danza professionale). I fattori di rischio individuali sono il genere (femminile) e alcune caratteristiche psicologiche quali la bassa autostima, il perfezionismo, la difficoltà ad identificare (e modulare) le emozioni e a creare rapporti affettivamente significativi con gli altri. Rilevanti appaiono i tratti ossessivi di personalità, il rifiuto del corpo adulto e della sessualità e un cattivo rapporto con il cibo, appreso fin dall'infanzia. L'inizio del disturbo alimentare è, solitamente, provocato da eventi complessi della vita: stress scolastico e lavorativo, separazioni e perdite, modificazioni dell'equilibrio familiare, nuove richieste dall'ambiente in cui si vive (scuola, vita affettiva, ecc.), malattie fisiche ed inizio della pubertà. Talvolta, seguire una dieta dimagrante rappresenta, nei soggetti predisposti, un fattore scatenante di grande importanza.  Una volta innestata la condizione patologica, fattori "perpetuanti? tendono a favorire la conservazione del disturbo quali i pensieri, le convinzioni, le emozioni, i comportamenti disfunzionali (mezzi di compenso : vomito, diuretici, lassativi, attività fisica eccessiva, evitamenti ecc.) e i rinforzi positivi (senso di trionfo, di autocontrollo e di superiorità; aumento di autostima e vantaggi derivanti dall'ottenere maggiore attenzione da parte di familiari e amici) in quanto mantengono attivo  lo schema di autovalutazione disfunzionale di sé, legato all'eccessiva importanza attribuita al cibo, al peso e alle forme corporee e al controllo di essi nella valutazione di sé.( Dalle Grave R. Il trattamento dei disturbi dell'alimentazione a Villa Garda. Verona: Positive Press; 2009.) I fattori di mantenimento fanno sì che il disturbo, una volta iniziato, persista e tenda a cronicizzarsi, provocando un progressivo peggioramento della qualità della vita e una profonda modificazione della personalità del soggetto che ne viene colpito. Queste affezioni sono contraddistinte dalla natura egosintonica dei sintomi; quindi, le persone affette da un DCA non ritengono di essere malate, anzi, spesso, trovano nel controllo dell'alimentazione una "risoluzione? dei loro problemi individuali e interpersonali. Ciò determina una mancata consapevolezza della gravità della patologia, associata al rifiuto di seguire un trattamento specifico che dovrebbe fornire:  un programma nutrizionale per la normalizzazione del comportamento alimentare (e, se necessario,del peso), una psicoterapia specifica (trattamento cognitivo comportamentale transdiagnostico) e, se emerge una comorbidità psichiatrica, un trattamento farmacologico adeguato.   In sintesi, la ricerca nel campo cognitivo comportamentale ha evidenziato che i disturbi dell'alimentazione presentano caratteristiche cliniche comuni e tendono a persistere nel tempo, modificandosi, in quanto sono mantenuti da un nucleo psicopatologico centrale (sistema disfunzionale di valutazione del valore personale) che risponde alle medesime strategie e procedure terapeutiche. (Fairburn C. " La terapia cognitivo comportamentale dei disturbi dell'alimentazione "Firenze 2010 )                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                

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